제2판 머리말 | 한국어판 발행을 축하하며 | 들어가는 말 『chapter 1 사고와 인적 오류』 1.1 사 고 1.2 사고 원인 1.3 사라지지 않는 사고 1.4 인적 오류와 사고 1.5 안전 관리 1.6 동물원의 위험 대책 1.7 사고 책임 측면에서 본 인적 오류 대책 ◆ 칼럼 | 하인리히 법칙 / Foolproof 『chapter 2 인적 오류와 대책』 2.1 인적 오류의 다양한 요인 2.2 부적절한 행위와 인적 요인에 대한 생각 -2.2.1 SHEL 모델 -2.2.2 4M(5M) 2.3 인적 오류의 종류와 원인 -2.3.1 결과 측면에서 본 인적 오류의 종류 -2.3.2 원인 측면에서 본 인적 오류의 종류 -2.3.3 인적 오류의 배후 요인 ◆ 칼럼 | 범죄와 인적 오류 / 인적 오류 분류 / 업무상 과실죄 『chapter 3 무리한 일』 3.1 인간 능력의 한계 3.2 시력과 청력 3.3 기억력 -3.3.1 단기 기억에는 한계가 있다 -3.3.2 단기 기억은 잊어버리기 쉽다 -3.3.3 의미가 없는 항목은 혼동하고 잊어버리기 쉽다 -3.3.4 차라리 기억을 하지 않는 것은 어떤가? 3.4 동작 능력 3.5 동작 시간 3.6 ‘∼하기 어려운’ 것을 없애는 것이 우선 -3.6.1 인간 공학 설계 기준을 활용한다 -3.6.2 ‘주의’ 표시를 없애다 -3.6.3 직장 내 장벽 없애기 ◆ 칼럼 | 나비가 화려한 이유는? / 착시와 인적 오류 / 타성 KY / 건강 증진과 인적 오류 『chapter 4 ‘착오’에서 오는 인적 오류』 4.1 베테랑은 왜 착오를 많이 일으키는가 4.2 ‘혼동’에서 오는 인적 오류 -4.2.1 혼동 -4.2.2 혼동 방지 4.3 ‘확신’에서 오는 인적 오류 -4.3.1 확신 -4.3.2 확신은 고집 -4.3.3 확신에 대한 대책 4.4 실수 ◆ 칼럼 | 당황할수록 더 하게 되는 ‘혼동’ / ‘확신’을 체험한다 / 표준화 『chapter 5 상기(想起)실패』 5.1 상기실패 5.2 작업의 주요 부분 직전에 발생하는 상기실패 -5.2.1 직전에 발생하는 상기실패 -5.2.2 직전에 발생하는 상기실패에 대한 대책 5.3 작업의 주요 부분 직후에 발생하는 상기실패 -5.3.1 직후에 발생하는 상기실패 -5.3.2 직후에 발생하는 상기실패에 대한 대책 5.4 신중히 생각해야 하는 ‘자동 처리’ 5.5 미래 기억의 상기실패 ◆ 칼럼 | 중화 항공기 사고 『chapter 6 지식 부족·기량 부족으로 인한 인적 오류』 6.1 지식 부족 -6.1.1 지식 부족으로 인한 인적 오류 -6.1.2 지식 부족형으로 인한 인적 오류에 대한 대책 -6.1.3 규칙형 매뉴얼과 표준형 매뉴얼 구분 6.2 기량 부족 -6.2.1 기량 부족으로 인한 인적 오류 -6.2.2 기량 부족으로 인한 인적 오류에 대한 대책 6.3 교육 훈련 계획세우기 ◆ 칼럼 | 안이한 개선은 생명을 앗아간다? / 매뉴얼 작성자의 심리 『chapter 7 위 반』 7.1 초보자가 일으키는 위반 7.2 베테랑이 일으키는 위반 7.2.1 위반 유형 7.2.2 위반의 특징 7.3 위반을 방지하다 7.4 규칙 위반과 관리자의 책무 ◆ 칼럼 | 직장 매너와 작업 규칙 / 사소한 위반이라도 놓치지 말 것 / 자기 자신에게 설명시킨다 / 위반과 안전 문화 『chapter 8 배후 요인』 8.1 작업 수행 능력에 영향을 미치는 배후 요인 8.2 작업 수행 의욕에 영향을 미치는 배후 요인 8.3 배후 요인을 생각한다 ◆ 칼럼 | 행동 형성 요인(PSF) / 월요일과 금요일은 사고가 많이 발생한다? 『chapter 9 팀 오류와 CRM』 9.1 어느 팀이 일으킨 오류 9.2 ‘시킨 일만 하면 된다’는 심리 9.3 CRM에서 배우다 9.4 읽기 나름인 인적 오류 ◆ 칼럼 | 회화의 원칙 / 나는 다른 사람과 어떻게 접하고 있는가? 『chapter10 TOP의 자세와 안전 문화』 10.1 TOP의 의식 10.2 규제 완화와 자기 책임 10.3 안전 문화 ◆ 칼럼 | 좋은 회사 풍토를 만들기 / 일본의 옛날이야기 『chapter11 인적 오류를 없애기 위해』 11.1 사건의 연쇄 11.2 인적 오류 분석 방법 11.3 무엇을 위한 분석인가? 11.4 사건(Incident) 보고서 ◆ 칼럼 | 민사 소송법의 증거에 대한 사고방식 『chapter12 인간이 지키는 안전』 12.1 겹치는 불행 12.2 인적 오류를 제어한다 12.3 개개인의 능력을 높인다: Performance Enhancement 12.4 TEM 12.5 ‘어쩔 수 없다’라고 하기 전에 ◆ 칼럼 | 안전·안심·신뢰 / 인적 오류에 대한 접근

『안전시스템의 과거와 미래』 ‘To err is human, to forgive divine’이라는 말이 있다. ‘과오는 인지상사요, 용서는 신의 본성이니라’ (영국 시인 Pope의 말). 이것은 인적 오류는 누구나 범할 수 있는 것이기 때문에 신처럼 서로를 관대하게 용서해야 한다는 의미라고 생각한다. 그렇다고 해서 인적 오류를 범해도 된다는 것은 결코 아니다. 인적 오류는 바로 사고로 이어지기 때문이다. 사고가 발생하게 되면 사람은 상처를 입고 소중한 인명을 잃을 수도 있으며 경제적 손해가 발생하기도 한다. ‘To err is human, to forgive divine’이라는 말도 인적 오류를 일으키지 않도록 인지(人智)를 기울이고 만반의 대책을 세우는 것이 대전제일 것이다. 인적 오류의 본질은 같은 것이다. 이렇게 생각해 보면 ‘인적 오류라는 것은 무엇인가?’, ‘왜 일어나는가?’라는 본질을 이해하고 그 본질적인 면에서 위험 관리를 강구해 나가는 것이 중요한 것이 아닐까 생각한다. 책은 이러한 생각을 바탕으로 정리했다. 초판을 발행한 이래, 업종에 상관없이 인적 오류 방지를 위한 실무 입문서로서 많은 분들이 따뜻한 말을 전해주셨다. 본서는 위험 관리와 최근의 인적 오류 방지 기술 연구를 바탕으로 보다 현장을 위한 내용으로 개정했다. 품질 보증, 노동 안전, 산업 보안, 위험 관리 등 분야에서 매일 인적 오류나 인간의 부적절한 행위에 골머리를 앓고 있는 분들에게 실무해결을 위한 이정표가 되었으면 한다. ■ 출판사서평 ■ 인간은 행복을 만들기 위해 시간을 태우는 땀으로 아름다운 지출과 희생을 한다. 위기상황(RISK)이나 재난을 야기시키는 발단 중에 인적 오류가 있다. 사람의 심리, 행동, 인식의 메커니즘을 포함한 휴먼 에러에 대한 새로운 개념 정립 및 재난 대응의 제도, 환경, 시스템의 변혁이 필요하다. 인적 오류는 인간의 ‘습성’이다. 그러나 허용해서는 안 된다. 그렇다면 ‘어떻게 할 것인가?’ 이 질문에 답을 찾고자 한다. 제도적 혹은 법률적 일방적인 잣대로 외부로부터 주어진 기준에서 재단되는 사회시스템은 아닌지 한번 깊이 살펴볼 필요가 있다. 현재 우리가 살고 있는 사회는 고정된 제도, 시스템, 관념으로 무조건적 희생을 방치하고 있는 것은 아닐까? 본 책은 인적 오류에서 기인한 결과로서 안전 사고가 발생하는 메커니즘까지의 전반적인 내용을 명확히 다루고 있다. 안전 제품, 안전 시스템, 안전 시설, 안전 환경, 안전 문화 등에 대한 국민이 주체가 되거나 대응, 실천하는 안전 행동, 안전 심리, 안전 교육적 측면에서 휴먼 에러에 대한 내용으로 알차게 구성되어 있다. ‘달걀이 걸어간다’라는 에티오피아의 속담이 있다. 달걀은 현재 발이 없어 걸을 수도 없고 독립적으로 어떠한 행동, 결과를 낼 수 없다. 하지만 언젠가 부화해서 병아리가 되면 걸을 수 있게 된다는 의미로 현재 안에 담긴 미래를 보고 하는 말이라 할 수 있다. 사람이 소중한 것은 그 안에 담겨있는 미래에 가능성이 있기 때문일 것이다. 미래안전 확보에 대한 가능성을 갖고 가치있는 삶의 미래를 위하여 국가안보 및 재난의 글로벌화, 다양화, 대형화의 변화와 산업의 융·복합화 조류에 부응하고 각 분야의 안전실천과 안전 문화정착에 조금이라도 도움이 되었으면 하는 바람이다.

인적오류

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